Смяна на тазобедрена става – Ендопротезиране в ортопедична болница Витоша

Ендопротезиране на тазобедрена става е единствено решение при напреднала артроза с болки и е подходящо при всички възрасти, освен при деца. Водещ критерий е болката – ако няма болка или тя е слаба – ендопротезирането може да изчака. Ако болката е толкова силна, че нормалните противовъзпалителни вече не помагат – дошло е време за ендопротезиране. 

Другото често състояние, което изисква ендопротезиране, това е ФРАКТУРА на шийката на бедрената кост при хора на възраст над 65–70 години. При фрактура на шийката на бедрената кост в млада възраст (до 65 годишна възраст) и ако няма белези на артроза, ставата трябва да не се сменя – в такива случаи се прилага вътрешна фиксация с 3 канюлирани винта – ако има опитен травматолог който може да го направи, и ако счупването е прясно (най-добри резултати има когато вътрешната фиксация с винтове се извърши да 12 часа от счупването).

Счупване на бедрената шийка при хора до 55 г без артроза на ставата изисква задължително да се направи вътрешна фиксация – независимо колко време е минало, дори и 5–6 дни или повече – целта е да се запази собствената тазобедрена става. Това е органосъхраняваща операция и затова е задължителна при млади хора. Ако след вътрешна фиксация се стигне до асептична некроза – може на втори етап да се направи ендопротезиране. Важното е първо да се опита да се запази ставата, защото при млади хора се очаква дълга продължителност на живота, а живота на ендопротезата е ограничен – около 12–15 години, след което старата ендопротеза се сменя на всеки 12–15 години (ревизионно ендопротезиране), а ревизионното ендопротезиране е много по-тежка операция от първичното ендопротезиране. В крайна сметка решението е сложно и е в компетенцията само на опитен ортопед-травматолог.     

Ендопротезиране се прави при артроза на голяма става, когато заболяването е напреднало и болката е толкова силна, че противовъзпалителните средства не помагат. При коксартроза се прави ендопротезиране на тазобедрената става, а при гонартроза се прави ендопротезиране на колянна става. Другото често състояние, което изисква ендопротезиране, това е фрактура на шийката на бедрената кост. При счупване на шийката на бедрената кост на възраст над 65 години се прави ендопротезиране на тазобедрената става. 

Ако имате болки в тазобедрената или колянната става – трябва да отидете на ортопед. Ортопедът ще прегледа ставите Ви и ще направи снимки на тазобедрените и на коленните стави, след което ще прецени каква е причината за болките. На възраст над 50–60 г, ако болките са от дълго време, често причината е коксартроза или гонартроза – при което на рентгеновите снимки се виждат промени характерни за артроза.

Възможно е обаче на рентгеновите снимки да се види че ставите са здрави – в такъв случай причината за болките се търси в гръбнака или в съседните стави. Възможно е причините за болки да са от друго естество и тогава се търси консултация с друг специалист – ревматолог, съдов хирург, невролог или друг. ЯМР се прави само ако на рентгенова снимка не се виждат изменения, които да са причина за болките. 

Много рядко може да има алергия спрямо ендопротезата – обикновено се касае за свръхчувствителност към метал.

В болница Витоша операция за ендопротезиране на тазобедрена става продължава 70 до 90 минути, а за колянна става – 90 минути до 2 часа. Имайте търпение – ендопротезирането е сложна и високотехнологична операция със стотици действия, които трябва да се извършат последователно и всяко действие изисква определено време. Бързането тук е забранено. Вашият оператор д-р Филипов е специализирал при едни от най-добрите ортопеди в света – проф. Дани Левин, проф. Майкъл Судри, проф. Норман Дорон и др. При много от техните операции времетраенето на ендопротезиране често е едно и също. Особено при проф. Судри можеше да се сверява часовник – колянната ендопротеза винаги продължаваше точно 120 мин. Тук не се бърза.   

Ендопротезирането е успешна операция, но като всяка интервенция крие риск от усложнения. Общата вероятност за сериозни усложнения след ендопротезиране на тазобедрена или колянна става е много ниска – обикновено между 2% и 5%. Съвременната медицина използва надеждни протоколи, които правят тези рискове лесно управляеми. Най-честите усложнения са: следоперативни инфекции, образуване на кръвни съсиреци/тромбоемболизъм, дислокация (изкълчване) на ставата, разхлабване на импланта с течение на времето.   

1) Инфекция (вероятност 1,4 – 3%). Рискът за инфекция е по-висок при големи болници с натоварени операционни зали, при много хора в залата, при неопитни хора сред екипа, при недобър имунитет на пациента, при инфекциозно огнище в организма, за което хирургът не знае – болен зъб, аднексит, пиелонефрит и т.н.). Инфекция след ендопротезиране е много тежко състояние, изисква продължително и скъпо лечение, често се налага премахване на еднопротезата и замяна със спейсър, венозни антибиотици и т.н.

2) Изкълчване на ендопротезата (луксация, дислокация) – по света вероятността е от 1% до 3 – 6%). Методът „Витоша“, прилаган в ортопедична болница Витоша, съдържа няколко иновативни елемента, които гарантират много висока стабилност на ставата – ако се има предвид, че за 15 години в болницата не е имало нито един случай на изкълчена тазобедрена ендопротеза, може да се каже че този риск е сведен до теоретичен минимум. Разбира се, когато говорим за нормални движения, шпагатът, йога-упражнения, падане или травма при ПТП не са нормални движения). При този метод може да се изкълчи ендопротезата само ако се счупи някоя кост (фрактура на трохантера при падане, например). Заради високата стабилност на ставата на нашите пациенти не се налага да спазват онези измъчващи препоръки, забраняващи лягане на една страна, сядане на ниско и т.н.

Усложнението изкълчване на ендопротеза е сериозно състояние, изисква наместване и продължително лечение, а често изисква и нова операция.

3) Свръхчувствителност и алергия към ендопротезата – изключително рядко състояние, което има (минимална) вероятност да се случи при хора с алергия към някои метали. Това се има предвид от производителите, затова съвременните ендопротези се правят от специални материали, които са ареактивни и не предизвикват свръхчувствителност – титаниева сплав Ti6Al4V или кобалт-хром CoCr, а инлеите – от специален полиетилен UHMWPE/XLPE. В нашата практика за 25 години не сме срещали алергия към материалите на ендопротеза, но теоретически е възможно. Когато се знае, че пациентът има алергия към метали – той се тества в Клиника по алергология в Александровска болница за металите от които са изработени ендопротезите и това се взима предвид при избора на ендопротеза. При проявена алергия към съответния вид метал, ендопротезата би трябвало да се замени с друг вид, изработен от различен материал.

4) Счупване на ендопротезата. Съвременните ендопротези са изработени от високоякостни материали, поради което този риск е сведен до минимум.

5) Износване на ендопротезата – свързано е с естествената продължителност на живота на ендопротезата. Съвременните ендопротези са изработени от високоякостни материали, поради което този риск е сведен до минимум. Ако нещо се износва – то може да бъде единствено полиетилена, и то след десетилетия.

6) Асептично разхлабване на ендопротезата и необходимост от смяна – ревизионно ендопротезиране. При тазобедрени ендопротези – за срок от 10 години – рискът от ревизия поради асептично разхлабване е около 3% – 5%. Като цяло имплантите имат 90-95% шанс да издържат 10 години, а 80-85% – 20 години. При колянно ендопротезиране срокът на преживяемост на ендопротезата е два пъти по-дълъг, заради особености на биомеханиката в зоната на коляното. След 20 години понякога износване на полиетиленовата вложка налага подмяна.

  Фактори, които повишават риска:

• Възраст и активност: При пациенти под 50–55 години натоварването е по-голямо, което скъсява живота на компонентите.
• Наднормено тегло: Високият индекс на телесна маса (ИТМ) ускорява износването на повърхностите.
• Материали и дизайн: Различните техники на циментно и безциментно фиксиране определят различна дълготрайност. Безциментните ендопротези на водещите производители имат значително по-дълъг, над 18-25 години живот, заради качествените материали и заради типа на фиксиране към костта – при тях фиксирането става чрез press-fit механична фиксация, с последващо костно врастване (bone ingrowth) – ендопротезата сраства с костта.

7) Кръвозагуба при операцията. Рискът от кръвозагуба е различен при тазобедрено и колянно ендопротезиране. Според световни статистики рискът от кръвозагуба и нужда от кръвопреливане при ендопротезиране (смяна на тазобедрена или колянна става) варира между 1% и 20%. Процентът зависи от оперативния подход (метод) и управлението на кръвта. По света загубата на кръв при операцията обикновено е между 700 мл и 1500 мл. Конвенционални методи са свързани с повече кръвопреливане, което варира от 15 – 20% до 20–60% от пациентите. Безкръвно ендопротезиране – по света успешно се прилагат миниинвазивни методи плюс използване на транекзамова киселина за спиране на кървенето – тогава кръвопреливане се налага от 1 до 5%. В Ортопедична болница „Витоша“ се прилага метод за безкръвно ендопротезиране, при който вероятността за преливане на кръв е същата – от 1 до 5%, но без използване на транекзамова киселина.

Фактори които повишават риска от кървене и преливане на кръв:

ï  Предоперативна анемия: Ниски нива на хемоглобина преди операцията.

ï  Възраст и пол: Пациенти в напреднала възраст и жени (поради по-малък обем кръв и по-ниски изходни нива на хемоглобин).

ï  Вид на операцията: Двустранните операции (смяна на две стави едновременно) или ревизионните операции (смяна на вече поставена протеза) носят много по-висок риск. При ревизионно ендопротезиране на стара циментна ендопротеза рискът от кървене е по-голям и кръвопреливане се налага при над 60% от пациентите.

ï  Медикаменти: Прием на антикоагуланти (лекарства за разреждане на кръвта) преди интервенцията. 

8) Реакции и усложнения при анестезията. В нашата болница прилагаме спинална анестезия – това е възможно най-безвредната упойка, а в АГ-болници тя се прилага дори при родилки.

9) Тромбоемболизъм, белодробен тромбоемболизъм – редки но тежки усложнения, при които се образуват кръвни съсиреци (тромби), които постепенно или внезапно блокират частично или напълно кръвотока в даден кръвоносен съд, водещо до опасни състояния. Тромбоза на дълбоките вени (ДВТ): Образуване на кръвен съсирек (тромб) в дълбоките вени, обикновено на подбедрицата или бедрото. Белодробна емболия (БЕ) – животозастрашаващо усложнение, при което тромбът се откъсва, преминава през сърцето и блокира белодробното кръвообръщение. Възможна е лека форма на тромбоемболизма – микротромбоемболизъм – множество микро тромби попадат в белия дроб, при което се променя работата на сърцето и болният чувства неразположение. При масивен белодробен тромбоемболизъм състоянието често е несъвместимо с живота. За щастие това състояние е много рядко при съвременните средства за профилактика. 

За профилактика на тромбоемболизъм на всеки пациент задължително се дават антикоагуланти/антиагреганти (кръворазреждащи) – в болницата Фраксипарин/Клексан, а след изписване – Ксарелто, а при някои сърдечно болни – Еликвис или др.

Профилактиката е с по-малка ефективност при някои особени състояния. Например, някои сърдечноболни носят в дясното си предсърдие тромби, или пък хора със заболяване на вените на подбедриците могат от години да имат тромби в подбедриците, които понякога могат да се откъснат и да блокират кръвоснабдяването на белия дроб – частично или тотално. 

Вероятност за тромбоемболизъм след ендопротезиране. 

Благодарение на задължителните медикаменти и протоколи, в наши дни реалната честота на симптоматичен венозен тромбоемболизъм (ВТЕ) е сведена до около 1% – 4%.

Риск за Дълбока венозна тромбоза – с медикаментозна профилактика рискът е под 3% – 5%. Тромбозата засяга предимно прасеца и е с измерими и управляеми стойности. Без медикаментозна профилактика рискът е 40–80% (което включва и малки безсимптомни тромби).

Риск за Белодробна тромбоемболия (БТЕ) – Без профилактика: 2% – 10%. С профилактика: под 1%.

Основни фактори за индивидуален риск:

• Тип операция: При ендопротезиране на коляно рискът е малко по-висок в сравнение с тазобедрената става. При ендопротезиране на коляно рискът идва от използването на турникет за спиране на кръвотока през време на операцията – понякога за 40 мин. Поради това в нашата болница ние не спираме кръвотока с турникет за повече от 10 мин, а често изобщо не използваме турникет. Поради това за слава на Бога до днес не сме срещали тромбемболизъм след ендопротезиране.
• Обремененост на пациента: Предишни тромбози, активни онкологични заболявания или вродени тромбофилии.
• Възраст и обездвижване: Пациенти над 65-70 години и залежаване след операцията.
• Профилактика: Използването на антикоагуланти (разреждащи кръвта), ранното раздвижване и компресионните чорапи са златен стандарт за контрол на състоянието. Компресионни чорапи се предписват при всички болни със заболяване на вените на подбедриците.

До 5-6 дни след операцията

 В ръцете на опитен оператор с опитен и сработен в продължение на години хирургичен екип, операцията ендопротезиране е успешна при огромния процент (над 97%) от пациентите. След ендопротезиране пациентът се завръща към нормалния живот без болка, подобрява се качеството на живот.

След преминаване на ранния следоперативен период (45–60 дни след операцията), много ежедневни дейности, които до вчера са били немислими, след ендопротезиране са по-лесно постижими, дори и много видове спорт стават възможни за практикуване при по-младите. Пациентът се завръща към своята професия.

След смяна на тазобедрена става може да извършвате нормална ежедневна дейност, но трябва да избягвате прекомерно физическо натоварване, защото такова би скъсило живота на ендопротезата. Както и човек без ендопротеза – разумно ще е да избягвате брутални контактни спортове, като самбо и т.н. Съвсем спокойно можете да упражнявате спортове без прекалено натоварване  – плуване, ски, колоездене, лек фитнес с щадене на ставата – може да работите за бедро, подбедрица, гръден кош, без да натоварвате ставата. Възможен е дори туризъм, бокс.

След преминаване на следоперативния период след смяна на тазобедрената става може да се тича, но имайте предвид, че тичането натоварва ендопротезата 3–4 пъти повече отколкото ходенето пеша. Ако искате да тичате по 5 км всеки ден – това е прекалено. При толкова много други спортове защо Ви е тичане? Колоездене, фитнес с подбрани упражнения, дори бокс – имате голям избор.

При безциментна ендопротеза не се стъпва на крака 35-45 дни и патериците се носят 45-60 дни, а при циментна – патерици се носят средно 35-45 дни. Причините са следните. При безциментна (механична) ендопротеза трябва да не се стъпва на крайника до 35–45 дни, за да се даде възможност на костните клетки да пропълзят в порите на специалната пореста повърхност на механичната ендопротеза – така ендопротезата прираства към костта, сякаш сте роден(а) с нея.

При стъпване се получават микродвижения, които смущават пропълзяването на костните клетки. Друг е режимът при стандартна циментна ендопротеза, където костният цимент втвърдява за 12 минути и набира пълната си здравина още при операцията. Затова при циментна ендопротеза можете да стъпвате с пълно натоварване още от първия ден след операцията, но подпомогнати с патерици. Причината е тази, че след операция походката е затруднена и нестабилна. Патериците имат за цел да Ви предпазят от спъване и падане през първите 2-3 седмици. След това първо се маха патерицата откъм страната на операцията. След 10 дни се маха и тази патерица и се сменя с бастун за още 10 дни, за да не е рязък прехода към ходене без помощни средства.   

До сваляне на конците (степлерите) превръзката трябва да се пази суха, защото при мокра превръзка микробите от повърхността лесно преминават по капилярен път и замърсяват раната. Вероятно най-голямото нещастие в ортопедията е инфектирана ендопротеза – това усложнение изисква дълго и скъпо лечение. Преди сваляне на конците/степлерите можете да залепите найлон над и около превръзката, така че превръзката да е херметично защитена. При така защитена превръзка можете да влезете в банята, където внимателно да насочвате струята, така че да избягвате превръзката. При стари хора е по-практично да се ползват мокри кърпички и да не се рискува намокряне на превръзката.

Животът на тазобедрена ендопротеза от висок клас (покритие хидроксиапатит или титаниево плазмено покритие, крос-линк ПЕ и т.н.) и поставена в здрава кост е висок – над 16–18 години. Ако костта е с остеопороза – вероятно ще се постави ендопротеза с циментна фиксация, където животът на импланта е около 10–12 г. Животът на колянна ендопротеза е над 16–18 години, дори и при остеопороза. Това е защото при коляното тежестта на тялото се предава по оста на подбедрицата, за разлика от тазобедрените ендопротези, където действат огъващи сили поради конзолната форма на ендопротезата. 

Ендопротезиране на тазобедрена става продължава 60–90 минути. Ендопротезиране на колянна става продължава 90–120 минути. Няма да го усетите – при нас в операционната се слуша радио, а за Вас ще се грижи опитен анестезиолог – той ще бъде Вашият най-добър приятел докато сте в операционната зала.

Прилага се спинална анестезия – в областта над кръста се инжектира препарат, най-често Маркаин. От кръста надолу всичко изтръпва и не се чувстват никакви болки докато трае операцията. Пациентът е в пълно съзнание. Ако пациентът иска да спи – анестезиологът му прави инжекция за сън.

Нормално хората на възраст до 60 години се връщат на работа след месец и половина до 2 месеца.

Шофьорът може да започне да кара камиона си след 2 месеца. Имаме случаи с наши пациенти, които след излизане от болницата се качват в собствената си кола и сами се прибират в къщи. Наш пациент сам е карал колата чак до село край Монтана. Разбира се, ние не толерираме такова смело поведение – рискът от забавяне натискането на спирачката при опасност на пътя е твърде висок. С умиление се сещаме за пациентите от други болници, на които лекарите не им позволяват дори да влизат в лека кола, чак до втория месец.

Болница Витоша предлага на своите пациенти право на избор за различни импланти и цени за всеки джоб.

Ценоразпис на болницата може да видите тук:
https://vitosha-ortopedia.com/болница-витоша-цени/

За възрастни и самотни хора без доходи болница Витоша предлага социална програма с намаление на цените, за да може пациентът да се оперира и да има пълноценен живот без болка.