Безкръвно ендопротезиране на тазобедрена става - методът "Витоша"

Безкръвен метод за ендопротезиране „Витоша“ – висока стабилност на ставата, без преливане на кръв

Иновативният безкръвен метод за ендопротезиране „Витоша“ е безкръвен, защото помага да се избегне кръвопреливане – смяната на тазобедрена става най-често не изисква преливане на кръв.
Методът осигурява висока стабилност на ставата, с което рискът от изкълчване е сведен до минимум.
Методът позволява по-лесно и бързо раздвижване след операция. Поради стабилността на ставата и намаленият риск от изкълчване пациентите по-лесно се раздвижват (виж по-долу).
Методът е иновативен и различен от други методи, поради което е успешно защитен в Американското патентно ведомство, US Patent Office, под името Vitosha approach (2021) от нейния автор, д-р Орлин Филипов, д.м.

Кога се стига до ендопротезиране на тазобедрена става?

Съществуват три категории хирургични процедури за ендопротезиране на става: първично ендопротезиране, ревизионно ендопротезиране (реендопротезиране); първичноревизионно ендопротезиране. За повече информация – можете да прочетете статията Смяна на тазобедрена става – Ендопротезиране (в рубриката Ендопротезиране, в главното меню на сайта).

Ендопротезирането на тазобедрена става може да бъде: Тотално – при него се сменят всички ставни повърхности на ставата; Частично – при него не се работи върху ацетабулума, а се заместват с ендопротеза само бедрената глава и шийката; Ресърфейсинг – смяна само на увредената хрущялна повърхност (рядко). За повече информация – можете да прочетете статия Видове тазобедрени ендопротези – в Главното меню на сайта: Ендопротезиране >Смяна на тазобедрена става> Видове тазобедрени ендопротези.

Първично ендопротезиране на тазобедрена става се прилага при пациенти с някое от следните заболявания:

коксартроза
асептична некроза на главата на бедрената кост
при някои фрактури на бедрената шийка, и др. (за повече информация – вижте Смяна на тазобедрена става – Ендопротезиране)

Какво представлява операцията ендопротезиране?

Операцията за смяна на тазобедрена става, или ендопротезиране, е хирургична процедура, при която болната става се заменя със специален имплант, наречен ендопротеза – изкуствена става, която възпроизвежда функцията на истинската тазобедрена става.

При коксартроза, асептична некроза и др. болната хрущялна повърхност се премахва и на нейно място се поставят компонентите на ендопротезата.
Аналогично, при фрактури на бедрената шийка, счупената шийка и бедрената глава се премахват, ставната повърхност на ацетабулума се обработва и на тяхно място се поставят компонентите на ендопротезата.

Операцията ендопротезиране възстановява подвижността и премахва болката, връща пациента към нормален живот. При днешните високи стандарти на ортопедията, след ендопротезиране резултатът е траен и в болшинството от случаите човек повече не мисли за болки в ставата.

Тазобедрената става се състои от полусферична ямка на таза (ацетабулум), в която е разположена главата на бедрената кост, отвън ацетабулумът и бедрената глава са затворени от плътна и здрава обвивка – ставна капсула, а около капсулата са разположени мускули, сухожилия и др.

Съществуват различни методи за ендопротезиране. При всички методи основните стъпки на операцията са следните.

Хирургът прави разрез, през който достига до ставата.
При тотално ендопротезиране болната повърхност на ацетабуларната ямка се обработва с инструменти и там хирургът имплантира ацетабуларния компонент на ендопротезата (при частично ендопротезиране тази стъпка не се извършва).
След това бедрената глава се премахва заедно с част от бедрената шийка, костта се обработва и в кухата вътрешна част на бедрената кост хирургът поставя бедрения компонент на ендопротезата – бедреното стебло.
Накрая върху горната част на стеблото се монтира главата на ендопротезата и ставата се намества.

Илюстрация: Първично ендопротезиране на тазобедрена става. В ляво са показани рисунки на коксартроза (горната рисунка) и на фрактура на бедрената шийка (долната). В средата се виждат компонентите на ендопротезата. В дясно е показана ендопротезата имплантирана на мястото на болната става.

Стабилност на ендопротезата

Стабилността на ендопротезата е важна при повечето движения или пози на тялото в изправено положение. Стабилността се осигурява от полусферичната повърхност на ставата, от прецизен баланс на мускулните сили, от баланса на силите действащи върху ставата, от тъканното налягане и други фактори. При ендопротезиране по стандартните методи стабилността на ставата се нарушава и е необходимо време от около два месеца, до възвръщане на стабилността на ставата. Поради това, след стандартните методи на ендопротезиране, през първите два месеца има риск от изкълчване на ставата, а това е тежко усложнение.

Стандартни и миниинвазивни методи за ендопротезиране

Съществуват различни хирургични достъпи (методи) – предно-страничен, директен страничен, задно-страничен и директен преден. Според големината на хирургичния достъп има два основни типа методи за ендопротезиране – стандартни и миниинвазивни, а вече има и трети метод – това е нашият патентован метод „Витоша“, наречен по името на нашата болница.

Стандартни методи (конвенционални методи). При стандартните методи хирургът прави относително голям разрез – с дължина от 25 до 30 см (10 до 12 инча) отстрани на бедрото, след което разцепва или отделя мускулите от бедрото (прерязва тяхното залавно място за костта) и разделя ставната капсула, позволявайки на бедрото да бъде изкълчено и ставата – напълно видима и удобна за работа. (по Американската академия на ортопедичните хирурзи, 2026 г, https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/minimally-invasive-total-hip-replacement/).

При стандартните методи на ендопротезиране, заради относително по-големия разрез, заради разцепването на мускули на голямо протежение и прерязването на мускулни залавяния са налице две неблагоприятни особености – първо, губи се много кръв, което налага на болния да му се направи кръвопреливане (вливане на кръв от друг човек – донор). Второ, при стандартните методи заради особености на операцията се нарушава стабилността на ставата и новата става е нестабилна – съществува риск от изкълчване на ендопротезата (дислокация, луксация) и тази нестабилност и риск от изкълчване продължават 2 месеща след операцията. (Peters et al., 2015; Harkess and Crockarell, 2013 – виж източниците по-долу). Изкълчването е много сериозно усложнение и често изисква втора операция, продължително лечение и много други неприятни моменти. Поради риск от изкълчване, в повечето болници по света, след операция на пациента му се забранява да сяда на ниско, забранява се да лежи на една страна (освен ако между краката има поставена голяма възглавница), забранено е да доближава двата си крака – когато лежи по гръб между краката му има поставен дървен разграничител, който поддържа краката раздалечени на 60 см един от друг (абдукционен триъгълник); забранено е да влиза в лека кола (седалките там са ниски); в тоалетната трябва да има специална надстройка, която увеличава височината на чинията с 20 см – и всичко това се прави за да не се изкълчи ендопротезата. Два месеца след операцията новата става постепенно се стабилизира и тогава тези забрани отпадат и пациентът вече може да извършва нормални движения.

Миниинвазивни методи на ендопротезиране. Целта на операцията, основните стъпки на операцията, както и използваните импланти са същите, както тези при стандартните методи описани по-горе, но при миниинвазивните хирургът прерязва по-малко меки тъкани (кожа, мускули и др.) и с това тези тъкани по-малко се травмират. Има и други различия. При миниинвазивните методи разрезът е много по-малък – 7 до 15 см (от 3 до 6 инча). Дължината на разреза зависи от размера на пациента и трудността на процедурата. Разрезът се прави отстрани или отзад или отпред на бедрото. Мускулите и сухожилията се разделят или отделят от бедрото, но в по-малка степен отколкото при традиционната операция за тотална смяна на тазобедрена става. При минимално инвазивните методи с използване на директен преден достъп се прониква до ставата през предната част на бедрото, често се използва операционна маса със специални приспособления за разтягане на крайника. Някои хирурзи вместо един правят два разреза – един отпред и един отзад. През единия разрез се достига до ацетабулума, а през втория – до бедрената кост. При процедурата с два разреза рутинно се използва рентгенов апарат, което затруднява спазването на стерилност. В много клиники след миниинвазивна смяна на става пациентът се изписва в рамките на 3 дни, което се възприема добре от пациентна, но едва ли е най-добрата практика. (по Американската академия на ортопедичните хирурзи, 2026 г, https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/minimally-invasive-total-hip-replacement/). В страни като САЩ двойно по-кратък престой значи по-малко пари заплащани от пациента, където ден престой в болница струва близо 1000 долара, а комплексна цена за смяна на става струва повече от 50 хиляди долари и там често пациентите заплащат за лечението си. Миниинвазивните методи се счита че предлагат добра алтернатива пред конвенционалните методи (Yang et al., 2012); обаче някои проучвания показват, че те са свързани с риск от неправилно поставяне на компонентите и ранно разхлабване на ендопротезата заради намаленото разкритие на ставата при по-малкия разрез и недостатъчно добра, субоптимална обработка на ставата (Harkess and Crockarell, 2013; Smith et al., 2011; Bradley et al., 2010).

Обобщено казано: съгласно големи международни статистики недостатъците на миниинвазивните методи са следните:

Поради малкия разрез намалява прецизността на операцията – понякога костта не може да се обработи достатъчно добре, а това е най-важното за дълготрайността на ендопротезата.
Друг риск при тези методи е възможността за неправилно поставяне на ендопротезата (недобра пространствена ориентация на компонентите), което може да доведе до сериозни усложнения.
Други проблеми идват от преразтягане на меките тъкани – причиняващо некрози.
Въпреки че при миниинвазивните методи стабилността на ставата е по-малко нарушена в сравнение със стандартните методи, и при тях често се изисква краката на пациента да са разкрачени до края на втория месец, например при лежане на една страна между краката се поставят две възглавници и т.н.

Източници цитирани в текста:

Peters A, Tijink M, Veldhuijzen A, et al. (2015). Reduced patient restrictions following total hip arthroplasty: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 16:360. doi:10.1186/s13063-015-0901-0.
Yang B et al. Minimally Invasive Surgical Approaches and Traditional Total Hip Arthroplasty: A Meta-Analysis of Radiological and Complications Outcomes. PLoS ONE, 2012, 7(5): e37947.;
Harkess J, Crockarell J. Jr. (2013). Arthroplasy of the hip, in Canale ST, Beaty JH, eds: Campbell’s Operative Orthopedics (ed 12, vol. 1, pp 159-300). Philadelphia, PA;
Smith TO et al. Minimally invasive versus conventional exposure for total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of clinical and radiological outcomes. Int Orthop, 2011, 35(2): 173-184.;
Bradley P et al. Minimal Incision Surgery as a Risk Factor for Early Failure of Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468: 2372-2376.).

Положителните и отрицателните черти на миниинвазивните методи са добре систематизирани от Dallas Orthopedic Associates https://mydallasortho.com/minimally-invasive-hip-replacement-pros-and-cons-explained/

Ползи от миниинвазивните методи:

По-малък разрез – от 7 до 15 см (от 3 до 6 инча) – по-малък белег.
По-малко увреждане на мускулите
По-бързо възстановяване. След операцията пациентите може да са в състояние да ходят с чужда помощ след ден или два и да възобновят обичайните си дейности след няколко седмици.
По-малко болка след операцията
По-кратък болничен престой. Пациентите се нуждаят от само няколко дни в болницата. Някои пациенти може да покрият изискванията за еднодневна хирургия и да се приберат в къщи още същия ден.

Недостатъци на миниинвазивните методи:

Намалена видимост за хирурга – това е най-големият недостатък на тези методи. Заради малкия разрез операцията може да стане по-трудна.
Рискът от усложнения е по-голям – неправилно поставяне на импланта и др.
Неподходящ за всички пациенти – пациенти с деформации на ставата, затлъстяване и др.

Методът за безкръвно ендопротезиране „Витоша“

Нашият иновативен метод за безкръвно ендопротезиране е различен от всички останали методи, затова беше успешно защитен и патентован в US Patent Office (2021). Този метод взима най-доброто от миниинвазивните методи, защото по същество той е миниинвазивен (при пациент без затлъстяване разрезът е от 11 до 13 см, а при едри пациенти – до 15 см), но се възползва и от възможностите за нормално проникване в ставата както при някои стандартни методи, а в същото време разрезът е много по-малък от този при стандартните методи. Донякъде методът „Витоша“ се доближава до предностраничните (преднолатерални) достъпи, но има и важни различия.

При нашия метод се осигурява висока стабилност на ставата, което е съществено предимство пред конвенционалните методи и част от миниинвазивните. Още от първия ден след операция по този метод пациентите са свободни да извършват всякакви нормални движения.

Друго важно предимство при метода „Витоша“ е това, че помага да се избегне кръвопреливане, защото при него се губи малко кръв при ендопротезиране (вижте подробности по-долу).

Кръвопреливане се избягва и при повечето безкръвни миниинвазивни методи, но при метода „Витоша“ хирургът може винаги да направи оптимална обработка на костта и да постави ендопротезата правилно, защото работата не е смутена от твърде малкия разрез какъвто е при миниинвазивните методи.

Обичайната практика в повечето болници по света е след ендопротезиране по конвенционалните методи да се преливат по 2 до 3 сака чужда кръв, взета от донор. Поради това, в много елитни клиники, с цел да се избегне кървене и преливане на кръв, се прилага специален медикамент – транекзамова киселина (алкапрон, медокапрон). Обаче този препарат не е безобиден, защото при него има риск от емболия, поради което той не трябва да се прилага при много хора с болести на сърцето и вените.

Ние не считаме че методът „Витоша“ е вълшебен или безкрайно изключителен. Съвременното безкръвно ендопротезиране по света е представено от група миниинвазивни хирургични методи, насочени към минимална кръвозагуба, по-висока стабилност на ставата и по-лек следоперативен период в сравнение с обикновените методи. В немалък процент тези методи по света включват прилагане на транекзамова киселина за намаляване на кървенето. Въпреки че този препарат не е напълно безвреден, болшинството от пациентите са доволни и резултатите от тези операции обикновено са отлични.

Освен това при повечето методи на съвременното безкръвно ендопротезиране по света се постига висока стабилност на ставата, но обикновено не позволяват на пациентите да си събират краката или да лежат на една страна без да имат възглавници между краката. Въпреки това резултатите и при тях са добри, а пациентите – доволни.

Нашият безкръвен метод помага да се избегне преливане на кръв, и при това не се налага да използваме медокапрон за намаляване на кървенето.

Защо е важно да се избягва кръвопреливане?

Преливането на кръв е вид трансплантация на чужда тъкан, и то в особено голямо количество, със всички рискове от това. Например при секс презервативът предпазва от само няколко милилитра семенна течност, която при това, ако все пак попадне във влагалището – там ще срещне много сериозна бариера за инфекции, каквато е лигавицата и локалния имунитет. Обаче при преливане на кръв се заобикалят всички защитни бариери и чуждата кръв се влива директно във вените, при това в особено голямо количество – един сак еритроцитен концентрат е с обем 350 милилитра! Например при стандартните методи на ендопротезиране се прелива над 400–600 милилитра чужда кръв. Преливането на кръв носи всички рискове на една трансплантация, освен това носи риск от предаване на инфекции и различни заболявания. Факт е, че кръвните продукти са обект на стриктен контрол в Центъра по трансфузионна хематология (НЦТХ), но там скринингът е само за няколко заболявания – хепатит, спин и някои други, а стотици други възможни заболявания в кръвта на донора остават извън този скрининг, защото не е възможно да се обхванат всички възможни заболявания. Например, разчита се на добросъвестното деклариране от дарителя че е здрав, но той може да не е наясно със здравето си.

Новият метод за безкръвно ендопротезиране „Витоша“ – какви са ползите за пациента:

Безкръвният метод помага да се избегне кръвопреливане, защото при него се губи малко кръв при ендопротезиране.

Здрави пациенти. При здрав пациент практически много рядко може да се наложи кръвопреливане
Костни деформации. Понякога се налага кръвопреливане при пациенти с костни деформации, налагащи отстраняване на излишна патологична кост (остеотомия), например при голямо патологично разрастване на кост (шипове, остеофити) – след тяхното отстраняване може да има последващо кървене (after-bleading), снижаващо хемоглобина.
Пациенти с анемия. Понякога, дори често, се налага кръвопреливане при пациенти, които идват с анемия, например с хемоглобин 90 или 100. Обичайното разреждане на кръвта след вливането на водни разтвори при предоперативната подготовка води до значително намаляване на хемоглобина още преди операцията и това налага преливане на кръв. Обаче методът е особено полезен при тези пациенти, защото намаленото кървене гарантира по-малка нужда от кръвопреливане.
Пациенти с вътрешно кървене. Кръвопреливане се налага и при пациенти с кървене от вътрешни органи – язва, гастрит и т.н.

Методът създава много висока стабилност на ставата

с което рискът от изкълчване е значително намален, минимизиран, като се има предвид че вече 15 години се прилага ежедневно в Ортопедична болница „Витоша“ и от 15 години там няма нито един случай на изкълчена ендопротеза. На практика изкълчване е възможно при тежка травма с фрактура на кост – откъсване на големия трохантер или действие на голяма сила, като при ПТП. За щастие не сме имали такива случаи. При никакви нормални движения или пози изкълчване не очакваме да възникне, а и не сме срещали. Разбира се, падане на земята или ПТП не са нормални движения.

Безкръвният метод „Витоша“ позволява по-лесно и бързо раздвижване

Поради силно намален риск от изкълчване пациентите по-лесно се раздвижват и по-лесно понасят следоперативния период. На пациентите им се позволяват всякакви нормални движения и пози:

могат веднага след операцията да сядат на ниско,
могат да лежат на една страна в леглото,
не е нужно между краката им да се поставят възглавници или дървени ограничители за предпазване от изкълчване,
дори може да се возят в лека кола.

Методът позволява постоянно високо качество на ендопротезирането

5. Методът е предназначен за всякакви пациенти – стабилността на ставата и липсата на кръвопреливане са еднакво полезни при всяка възраст

За автора

Автор на метода „Витоша“ е Д-р Орлин Филипов, д.м., специалист по ендопротезиране и реконструктивна ортопедия. Има специализации по ендопротезиране и е работил в Израел. Автор е на десетки научни трудове, публикувани в авторитетни западни списания. Автор е на книга-учебник по ортопедия, издаден в САЩ през 2021 https://www.amazon.com/Surgical-Treatment-Femoral-Neck-Fractures/dp/153613757X . Д-р Филипов има два американски патента, регистрирани в US Patent Office: метод на ендопротезиране (Vitosha approach) и патент за много успешния метод BDSF за лечение на фрактури на бедрената шийка. Д-р Филипов е член на различни международни ортопедични асоциации: AO Trauma; SICOT; Fragility fracture network; Küntscher society; American Academy of Orthopedic Surgeons и БОТА.

Ако темата ви е полезна, можете да разгледате и други свързани материали в блога на Ортопедична болница „Витоша“, както и статията за смяна на стара ендопротеза, когато става дума за ревизионни случаи. Други наши операции може да видите тук.